ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΔΗΜΟΣ: ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

      Ο Ιατρός Καρδιολόγος Απόστολος Δήμος γράφει, με αφορμή την φετινή Παγκόσμια Ημέρα Υγείας (2017) που είναι αφιερωμένη στην κατάθλιψη.

Κατάθλιψη και Καρδιακή Ανεπάρκεια

Συγγραφέας: ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ Κ. ΔΗΜΟΣ

      «ΝΟΥΣ ΥΓΙΗΣ ΕΝ ΣΩΜΑΤΙ ΥΓΙΕΙ». Ένα αρχαίο ρητό που στην σύγχρονη εποχή βρίσκει μεγάλη ανταπόκριση σε θέματα που αφορούν την υγεία. H σχέση μεταξύ σώματος και ψυχής είναι αμφίδρομη. Όταν κάποιος υποφέρει από κατάθλιψη, τότε όλο το σώμα μπορεί να υποφέρει με αποτέλεσμα να προσβάλλεται πιο εύκολα από ασθένειες και η ανάρρωση να είναι πιο δύσκολη.

        Εκτενής βιβλιογραφία επιβεβαιώνει τη σχέση μεταξύ των ψυχιατρικών διαταραχών και των καρδιαγγειακών παθήσεων. Oι περισσότερες από τις αρχικές μελέτες αφορούσαν τον αντίκτυπο που μπορεί να έχει η διανοητική ασθένεια, όπως το χρόνιο άγχος (stress) και η κατάθλιψη, στην κλινική πορεία και την έκβαση των καρδιακών παθήσεων, συμπεριλαμβανόμενης της προσβολής από έμφραγμα του μυοκαρδίου, της επιδείνωσης της στηθάγχης, της εμφάνισης επικίνδυνων αρρυθμιών και μερικές φορές ακόμη του αιφνίδιου θανάτου. Εκτός από τα δυσμενή αποτελέσματα που μπορεί να υπάρχουν στην κλινική εκδήλωση και την πρόγνωση, η κατάθλιψη αναγνωρίζεται από τους επιδημιολόγους ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο ιδίας βαρύτητας με το κάπνισμα, την αρτηριακή υπέρταση και την υπερλιπιδαιμία...................

 

     Η εκτίμηση ότι η κατάθλιψη ασκεί δυσμενή επίδραση και στην καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) άρχισε να μελετάται και να τεκμηριώνεται αρκετά αργότερα. Η κατάθλιψη είναι μια χρόνια πάθηση που συνδέεται με περιορισμούς στη φυσική και κοινωνική λειτουργία ίση ή ακόμα και μεγαλύτερη εκείνης των άλλων κοινών χρόνιων παθήσεων και συνδέεται με αυξημένη θνητότητα. Από βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις επιβεβαιώνεται ότι η κατάθλιψη είναι πιο κοινή στους ασθενείς με ΚΑ από ότι στο γενικό πληθυσμό.

Κλινικά δεδομένα 

α) Αξιολογώντας τους καταθλιπτικούς ασθενείς με ΚΑ 

Η συχνή εμφάνιση καταθλιπτικής συμπτωματολογίας καθώς και η επιβαρυντική της επίπτωση στην πρόγνωση των ασθενών με ΚΑ κάνει επιτακτική την ανάγκη να μην διαλάθει της έγκαιρης διάγνωσης και της εμπεριστατωμένης αξιολόγησης αυτών των ασθενών με μια τόσο σημαντική ψυχική διαταραχή. Η διάγνωση μιας καταθλιπτικής συνδρομής απαιτεί την παρουσία πέντε ή περισσότερων των ακόλουθων συμπτωμάτων, όπως συστήνονται από το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο για τις Διανοητικές Διαταραχές - Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM): α) αϋπνία, β) μειωμένο ενδιαφέρον ή ευχαρίστηση για όλες, ή σχεδόν για όλες τις δραστηριότητες, γ) συναισθήματα απαξίωσης ή ενοχής, δ) κούραση ή εύκολη κόπωση, ε) μειωμένη δυνατότητα για σκέψη ή για αυτοσυγκέντρωση, στ) σημαντική απώλεια ή αύξηση του σωματικού βάρους σε συνάρτηση με ανάλογη μείωση ή αύξηση της όρεξης, ζ) ψυχοκινητική διαταραχή, η) επαναλαμβανόμενες σκέψεις που αφορούν τον θάνατο, την αυτοκαταστροφή ή εκείνης της αυτοκτονίας και επιπλέον κακή διάθεση. Αυτά τα συμπτώματα πρέπει να είναι παρόντα σχεδόν καθημερινά για μια περίοδο δύο εβδομάδων περίπου, και τουλάχιστον ένα από τα συμπτώματα πρέπει να είναι είτε κακή διάθεση, είτε απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης καθώς και να αντιπροσωπεύουν μια παθολογική αλλαγή που επέρχεται στην ψυχική σφαίρα σε σχέση με την προηγούμενη υγιή ψυχική κατάσταση. Η αξιολόγηση της κατάθλιψης στον ασθενή με ΚΑ απαιτεί κατανόηση των παραγόντων κινδύνου. Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν: θηλυκό γένος, προηγούμενο επεισόδιο κατάθλιψης, κληρονομικότητα κατάθλιψης, έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης και απώλεια σημαντικού ρόλου στην ζωή. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να αποκτηθούν με μια πλήρη συνέντευξη από τον ασθενή. 

       Η επίσημη διάγνωση της κατάθλιψης τίθεται μετά από προσωπική συνέντευξη του ασθενούς με τον ψυχίατρο, όμως υπάρχουν πολλά διαθέσιμα ερωτηματολόγια που συμπληρώνονται από τον ίδιο τον ασθενή ή τον κλινικό ιατρό με σκοπό να ανιχνεύσουν οποιαδήποτε καταθλιπτική συμπτωματολογία. Παραδείγματος χάριν, η κλίμακα αυτοαξιολόγησης της κατάθλιψης κατά Zung των 20 ερωτήσεων, που παρουσιάζεται στον πίνακα 1, είναι από τις πλέον αξιόπιστες κλίμακες και χρησιμοποιείται από τις περισσότερες μελέτες και έρευνες, επιπλέον είναι διαθέσιμη σε πάνω από 30 γλώσσες και έχει ευρείες πολιτισμικές εφαρμογές. Αυτά τα όργανα μελέτης είναι ευαίσθητα στις αλλαγές που επέρχονται από την κατάθλιψη και επομένως είναι χρήσιμα για την επεξεργασία και ποσοτικοποίηση του καταθλιπτικού φορτίου.

β) Κλινική έκβαση 

     Τουλάχιστον εδώ και δύο δεκαετίες άρχισε να καταγράφεται στη διεθνή βιβλιογραφία η συσχέτιση που υπάρχει μεταξύ της κατάθλιψης και της καρδιαγγειακής νόσου. Δημοσιευμένες μελέτες παρέχουν αρκετά στοιχεία που καθορίζουν τη σχέση της κατάθλιψης με τις καρδιακές παθήσεις. Παρέχονται στοιχεία που συσχετίζουν την κατάθλιψη και την επίπτωση αυτής σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο (ΣΝ), μεταξύ της κατάθλιψης και της θνησιμότητας στους ασθενείς με τεκμηριωμένη ΣΝ και μεταξύ της κατάθλιψης και της θνησιμότητας στους πληθυσμούς με ή χωρίς ΣΝ. Σημαντική κατάθλιψη έχει αναφερθεί στο 15%-22% των ασθενών που πάσχουν από καρδιαγγειακή πάθηση, ενώ αντίστροφα το 65% από αυτόν τον πληθυσμό παρουσιάζουν ήπια συμπτώματα κατάθλιψης. Σε άλλες μελέτες η κατάθλιψη είναι καθιερωμένη ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου που συμβάλλει στη φτωχή έκβαση και τη θνησιμότητα στους ασθενείς με ΣΝ. Εντούτοις, το τελευταίο διάστημα, το ερευνητικό ενδιαφέρον έχει στραφεί πλέον στην σχέση που μπορεί να υπάρχει μεταξύ της κατάθλιψης και της ΚΑ. Από πρόσφατες βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις φαίνεται ότι 5 εκατομμύρια Αμερικανών πάσχουν από ΚΑ και περίπου 400.000 νέες περιπτώσεις ΚΑ διαγιγνώσκονται ετήσια, ενώ τα ποσοστά της κατάθλιψης μεταξύ ασθενών με ΚΑ κυμαίνονται από 24%-42%. Από άλλες μελέτες φαίνεται η κατάθλιψη να είναι συχνή σε ασθενείς με χρόνια ΚΑ με επιπολασμό που κυμαίνεται από 13% έως 77%, ανάλογα με τα διαγνωστικά μέσα που χρησιμοποιούνται και τα πληθυσμιακά χαρακτηριστικά. 

      Στην Ελλάδα, σήμερα ο επιπολασμός της ΚΑ ανέρχεται σε 0,3-2% στο γενικό πληθυσμό και σε 8-16% σε άτομα ηλικίας άνω των 75 ετών, ενώ ετησίως προστίθενται 1-5 νέες περιπτώσεις ανά 1000 άτομα. Έτσι, υπολογίζεται ότι υπάρχουν 200000 ασθενείς με ΚΑ και κάθε έτος διαγιγνώσκονται 30000 νέες περιπτώσεις, ενώ σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών φαίνεται να συνυπάρχει κατάθλιψη.

Πρόληψη και θεραπεία 

      Όπως περιγράφεται από τα παραπάνω, τα καταθλιπτικά συμπτώματα σε ασθενείς με ΚΑ συνδέονται έντονα με έκπτωση της λειτουργικής ικανότητας, με αύξηση του κίνδυνου εισαγωγής στο νοσοκομείο και μεγάλη θνητότητα. Με την παρουσία τέτοιων στοιχείων προτείνεται από τους ειδικούς ότι μειώνοντας το φορτίο της κατάθλιψης στους ασθενείς με ΚΑ μπορεί να βελτιωθεί η υγεία και η ποιότητα ζωής αυτών. Ακόμα, και μεταξύ εκείνων των ασθενών με ΚΑ που δεν είναι καταθλιπτικοί, θα ήταν χρήσιμο και δόκιμο να προσδιορισθεί ποιοι ασθενείς έχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν κατάθλιψη, ώστε να διευκολυνθεί η ανάγκη για παρέμβαση και να μειωθεί η επίπτωση της κατάθλιψης. Προηγούμενες μελέτες υποστήριξαν την έννοια ότι τα προγράμματα πρόληψης της κατάθλιψης μπορούν να είναι αποτελεσματικά και να προλαμβάνουν δυσοίωνες εξελίξεις με κοινό συμπέρασμα «προλάβετε τις ανάγκες, παρά απλά αντιδράστε στα γεγονότα ».

Ψυχοκοινωνική θεραπεία 

     Η αποτελεσματικότερη ψυχοκοινωνική θεραπεία για την κατάθλιψη είναι η θεραπεία της γνωσιακής-συμπεριφοράς (cognitive-behavior therapy-CBT). H CBT προϋποθέτει ότι οι ασθενείς είναι ενεργοί συμμετέχοντες στη θεραπεία και ότι υπάρχουν αμοιβαίες αλληλεπιδράσεις μεταξύ των περιβαλλοντικών γεγονότων, των σκέψεων τους και της συμπεριφοράς τους. Με την CBT, οι κλινικοί ιατροί ενθαρρύνονται για να ελέγξουν τις σκέψεις καθώς και τα γεγονότα εκείνα που μπορούν να οδηγήσουν στην κατάθλιψη. Οι ασθενείς καθοδηγούνται πιο εύκολα για να διαπιστώσουν το πρόβλημα τους, να καταλάβουν την καταθλιπτική κατάσταση που βιώνουν με απώτερο σκοπό να ληφθούν κατάλληλα μέτρα αντιμετώπισης αυτής. Ως φαίνεται, στους καταθλιπτικούς ασθενείς με ΚΑ υπάρχει συχνά δυσχέρεια για αξιολόγηση της λειτουργικής τους ικανότητας. Ο κλινικός ιατρός πρέπει να αξιολογήσει αυτούς τους ασθενείς για τις παράλογες σκέψεις που συνήθως εκφράζουν και να τους ενθαρρύνει να αντιμετωπίσουν αυτές τις σκέψεις με την παροχή των εξακριβωμένων πληροφοριών ως προς τις αληθινές λειτουργικές δυνατότητες που αφορούν την σωματική και κοινωνική τους δραστηριότητα. Όλες αυτές οι προσπάθειες μπορούν να βελτιώσουν την παθολογική ψυχική σφαίρα και να οδηγήσουν σε μια θετικότερη προσέγγιση όσον αφορά τη βελτίωση της υγείας και την ποιότητα ζωής.

Φαρμακευτική θεραπεία 

     Για την επιλογή ενός αντικαταθλιπτικού φάρμακου σε έναν ασθενή με ΚΑ, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η αποτελεσματικότητα, οι ανεπιθύμητες ενέργειες καθώς και οι πιθανές αλληλεπιδράσεις. Συγκεκριμένες μελέτες αναφέρουν ότι υπάρχουν ελάχιστες διαφορές όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, όχι μόνο μεταξύ των φαρμάκων μιας κατηγορίας αλλά και μεταξύ όλων των κατηγοριών. Επιπλέον, καμία διαφορά δεν έχει βρεθεί στην θεραπεία μεταξύ ήπιας και μέτριας κατάθλιψης. Συνεπώς, η αποτελεσματικότητα παίζει δευτερεύοντα ρόλο, ενώ οι παρενέργειες των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων και οι αλληλεπιδράσεις με την συγχορήγηση και άλλων σκευασμάτων γίνονται πρωταρχικής σπουδαιότητας. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα στους ασθενείς με ΚΑ, δεδομένου ότι είναι πιθανότερο να είναι ηλικιωμένοι, να είναι πάσχοντες και από άλλες νοσηρές καταστάσεις με αποτέλεσμα η φαρμακευτική τους αγωγή να συμπεριλαμβάνει τη χρήση και άλλων φάρμακων. 

Παρά ταύτα, ελάχιστα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της αντικαταθλιπτικής αγωγής στις καρδιαγγειακές παθήσεις υπάρχουν και κυρίως αφορούν την στεφανιαία νόσο, ενώ σε πολύ πρώιμο στάδιο βρίσκονται μελέτες για την θεραπεία της κατάθλιψης στην ΚΑ.

Επιλογή των θεραπευτικών μέτρων 

    Η CBT είναι προτιμότερη όταν ισχύουν οι παρακάτω προϋποθέσεις: 1) η κατάθλιψη δεν είναι βαριά, 2) η κατάθλιψη δεν είναι χρόνια, 3) τα ψυχωτικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα είναι απόντα, 4) μια προηγούμενη απάντηση σε CBT ήταν θετική, 5) οι υπηρεσίες CBT είναι διαθέσιμες, 6) υπάρχει ιατρική αντένδειξη στα φάρμακα, 7) η αποκατάσταση δεν έχει επιτευχθεί με το φάρμακο μόνο και 8) υπάρχουν περίπλοκοι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες. 

      Αντιθέτως, η χορήγηση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων εξετάζεται με οποιουσδήποτε από τους ακόλουθους όρους: 1) η κατάθλιψη να είναι βαριά 2) η κατάθλιψη να είναι χρόνια ή επαναλαμβανόμενη 3) τα ψυχωτικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα να είναι παρόντα 4) να έχει υπάρξει προηγούμενη θετική απάντηση σε φαρμακευτική αγωγή 5) να υπάρχει κληρονομικότητα κατάθλιψης και 6) ο ασθενής να είναι ανίκανος να συμμετάσχει στην εργασία που απαιτείται στην ψυχοθεραπεία.

Συμπεράσματα

     Ο προσδιορισμός των παραγόντων κινδύνου, η κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, η αξιολόγηση των κλινικών δεδομένων και η πρόληψη με τη βελτιστοποίηση των καρδιολογικών και ψυχιατρικών θεραπευτικών στρατηγικών εμφανίζονται ουσιαστικοί για αυτούς τους ασθενείς. Η έγκαιρη διάγνωση και η θεραπεία και της ΚΑ και της κατάθλιψης μπορούν να αποτρέψουν τα περαιτέρω παθοφυσιολογικά αποτελέσματα στην καρδιά και τον εγκέφαλο. Θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην «επισκόπηση» ενός τέτοιου περιστατικού, με πρωτεύοντα σκοπό τη «βελτίωση» αυτής της βλαβερής φυσικής και ψυχοκοινωνικής κατάστασης. Η πρόσθετη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στα καρδιακά αποτελέσματα της αντικαταθλιπτικής φαρμακολογικής θεραπείας και πολλές φορές της ψυχοκοινωνικής θεραπείας σε ασθενείς με ΚΑ. Έτσι, λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα των ανεπιθύμητων παρενεργειών των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών σε σχέση με τους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, θα πρέπει η επιλογή των «δεύτερων» να θεωρείται η «πρώτη» θεραπεία εκλογής. 

   Τελικά, σήμερα ίσως θα πρέπει να υιοθετήσουμε την ακόλουθη φράση: «ΝΟΥΣ ΥΓΙHΣ ΕΝ ΚΑΡΔΙΑ ΥΓΙΗ»

Πίνακας 1. Κλίμακα αυτοαξιολόγησης της κατάθλιψης κατά Zung 

1. Αισθάνομαι αποθαρρυμένος και στεναχωρημένος 

2. Το πρωί αισθάνομαι καλύτερα 

3. Κλαίω ή αισθάνομαι ότι θα κλάψω 

4. Τι νύχτα έχω αϋπνίες 

5. Η όρεξη μου για φαγητό είναι ίδια, τρώω όσο και παλαιοτέρα 

6. Απολαμβάνω το sex 

7. Παρατηρώ ότι χάνω βάρος 

8. Έχω πρόβλημα δυσκοιλιότητας 

9. Η καρδιά μου κτυπά γρηγορότερα απ’το συνηθισμένο 

10. Αισθάνομαι κούραση χωρίς λόγο 

11. Το μυαλό μου είναι τόσο «ξάστερο» όσο και παλαιότερα 

12. Κάνω εύκολο τα πράγματα που έκανα και παλαιότερα 

13. Είμαι ανήσυχος και δεν μπορώ να κάτσω ήσυχα 

14. Αισθάνομαι αισιόδοξος για το μέλλον 

15. Είμαι πιο οξύθυμος από συνήθως 

16. Μου είναι εύκολο να λαμβάνω αποφάσεις στα καθημερινά θέματα 

17. Αισθάνομαι χρήσιμος και αναγκαίος για τους άλλους 

18. Αισθάνομαι ότι η ζωή μου είναι αρκετά ικανοποιητική 

19. Αισθάνομαι ότι οι άλλοι θα ήταν καλύτερα εάν είχα πεθάνει 

20. Απολαμβάνω τα πράγματα που έκανα παλαιότερα 

Συχνά ή καθόλου Συχνά Πολύ συχνά Συνεχώς 

1 1 2 3 4 

2 4 3 2 1 

3 1 2 3 4 

4 1 2 3 4 

5 4 3 2 1 

6 4 3 2 1 

7 1 2 3 4 

8 1 2 3 4 

9 1 2 3 4 

10 1 2 3 4 

11 4 3 2 1 

12 4 3 2 1 

13 1 2 3 4 

14 1 2 3 4 

15 1 2 3 4 

16 4 3 2 1 

17 4 3 2 1 

18 4 3 2 1 

19 1 2 3 4 

20 4 3 2 1

Αν το score είναι: 

• <50 b="" nbsp="">

• 50-59 ήπια μορφή κατάθλιψης 

• 60-69 μέτρια προς έντονη κατάθλιψη 

• >70 σοβαρή κατάθλιψη

**********************************************

* Ο Απόστολος Δήμος είναι ιατρός Καρδιολόγος και διατηρεί Ιατρεία σε Βόνιτσα, Λευκάδα, Πρέβεζα και Άρτα.