ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΔΗΜΟΣ: "Ωφελέειν, ή μη Βλάπτειν". Χημειοθεραπεία ή Υγιής Καρδιά;

Ο Ιατρός Καρδιολόγος Απόστολος Δήμος γράφει, με αφορμή την παγκόσμια ημέρα κατά του καρκίνου.

«ΩΦΕΛΕΕΙΝ, Η ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ». ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η΄ ΥΓΙΗΣ ΚΑΡΔΙΑ;

Συγγραφέας: ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ Κ. ΔΗΜΟΣ

       Από την εποχή του Ιπποκράτη είχαν επισημανθεί οι βλάβες που μπορεί να προκαλέσει η αλόγιστη ιατρική πρακτική. Έτσι, η υπέρτατη ιπποκρατική εντολή στον ιατρό ήταν «ΩΦΕΛEΕΙΝ, Ή ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ». Στην σύγχρονη ιατρική θεραπευτική, η αποτίμηση των πραγματικών διαστάσεων της συμβολής της χημειοθεραπείας στους ογκολογικούς ασθενείς περιλαμβάνει εκτός από τη θετική της συνεισφορά και τις αρνητικές της επιπτώσεις.

      Η ισορροπία ανάμεσα στο προσδοκώμενο όφελος και την αναμενόμενη τοξικότητα είναι ένας καθημερινός προβληματισμός στους ογκολογικούς ασθενείς, καθότι φάρμακο ή θεραπευτική πρακτική χωρίς τοξικότητα δεν υφίσταται παρά μόνο στα πλαίσια του ιδεατού. Έτσι, π.χ. φάρμακα, τα οποία μεταξύ των άλλων χορηγούνται για την βελτίωση συμπτωμάτων, δηλ. για την αναβάθμιση της ποιότητας ζωής, μπορεί γρήγορα να οδηγήσουν στον αντίποδα, δηλαδή στην υποβάθμιση της ποιότητας ζωής και σε απρόβλεπτες καταστάσεις..........

      Πολλά κυτταροστατικά και κυτταροτοξικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση διαφόρων μορφών καρκίνου έχουν σοβαρές παρενέργειες που σχετίζονται με την εμφάνιση τοξικότητας σε φυσιολογικούς ιστούς, όπως η καρδιά, οι οποίοι αποτελούνται από κύτταρα με περιορισμένη αναγεννητική ικανότητα. Αν και στόχος των νεότερων φαρμάκων ήταν να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα και να μειωθεί η τοξικότητα, δυστυχώς αυτό δεν κατέστη εφικτό ούτε με τους παράγοντες εκείνους που στοχεύουν σε ειδικούς υποδοχείς και μεταβολικές οδούς των καρκινικών κυττάρων και δεν ενέχονται στις διαδικασίες εξέλιξης και αναγέννησης των φυσιολογικών κυττάρων. Η καρδιοτοξικότητα παραμένει ένα σοβαρό πρόβλημα, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που τα κλασικά χημειοθεραπευτικά συνδυάζονται με τους νεότερους παράγοντες, για να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή ελεύθερης νόσου επιβίωση.

Χημειοθεραπευτικά φάρμακα και καρδιά. 

      Στο παρελθόν η καρδιοτοξικότητα θεωρούνταν σπάνια και σχετικά ασήμαντη παρενέργεια της χημειοθεραπείας, όμως τα τελευταία χρόνια αυτή η λανθασμένη άποψη έχει αλλάξει. Παραδείγματος χάριν, η ανθρακυκλίνη (doxorubicin- DOX) προκαλεί συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ) ή άλλο καρδιαγγειακό συμβάν. Καρδιακά συμβάματα μπορεί να εμφανιστούν και σε πολύ μικρότερες δόσεις, αν ο ασθενής έχει παράγοντες κινδύνου, όπως αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ), αρρυθμίες, βαλβιδοπάθειες, στεφανιαία νόσο (ΣΝ), μεταβολικές διαταραχές, προχωρημένη ηλικία ή έχει ακτινοβοληθεί στο θώρακα λόγω λεμφώματος ή καρκίνου του μαστού. 

   Έτσι φαίνεται, ότι ο δοσοεξαρτωμενος κίνδυνος καρδιοτοξικότητας είναι μάλλον υψηλότερος από ότι γενικά πιστεύεται και η ανάγκη τροποποίησης της δόσης ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς ενδεχομένως περιορίζει την επίτευξη της μέγιστης δυνατής δραστικότητας στον συγκεκριμένο ασθενή. 

     Εντούτοις, για την ώρα, δεν υπάρχουν στοιχεία, που να συνηγορούν υπέρ της αποφυγής χορήγησης χημειοθεραπευτικών παραγόντων με σκοπό την πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών, ενώ αντίθετα οι μελέτες δείχνουν ότι το όφελος σε σχέση με τον κίνδυνο είναι πολύ μεγαλύτερο. Ωστόσο, η χορήγησή τους πρέπει να γίνεται με προσοχή και με τακτική παρακολούθηση του ασθενούς, δεδομένου ότι υπάρχουν και μελέτες που κατέληξαν σε  πιο συγκρατημένα αποτελέσματα. Επιπλέον, σε κάποιες κατηγορίες ασθενών, όπως παραδείγματος χάριν σε γυναίκες με πρώιμο καρκίνο του μαστού, αντί για τα κλασικά χημειοθεραπευτικά προτιμώνται στοχευμένες θεραπείες, οι οποίες έχουν μέτρια καρδιοτοξικότητα, όταν χορηγούνται ως μονοθεραπεία ή επιτείνουν την καρδιοτοξικότητα όταν συγχορηγούνται με άλλους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες. 

    Η καρδιοτοξικότητα των στοχευμένων θεραπειών ή των συνδυασμένων θεραπειών φαίνεται ότι είναι αντιμετωπίσιμη και αναστρέψιμη κατά την διάρκεια μιας βραχυπρόθεσμης και μεσοπρόθεσμης περιόδου παρακολούθησης, αλλά υπάρχει και η πιθανότητα εμφάνισης όψιμης καρδιοτοξικότητας.

      Για το λόγο αυτό και επειδή το προσδόκιμο επιβίωσης έχει αυξηθεί σημαντικά σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο, είναι σημαντική η στενή παρακολούθηση αυτών των ασθενών για να διαγνωστεί εγκαίρως η παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας (ΚΑ) ή άλλης καρδιαγγειακής επιπλοκής. 

Καρδιοτοξικότητα των Χημειοθεραπευτικών Παραγόντων 

Οι κλινικές εκδηλώσεις της προκαλούμενης από τα χημειοθεραπευτικά καρδιοτοξικότητας είναι πολλές και διαφορετικές, ανάλογα με το είδος του χρησιμοποιούμενου φαρμάκου και την ύπαρξη ή όχι παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα. 

•Τοξικότητα από τις ανθρακυκλίνες

•Τοξικότητα από τις ταξάνες

•Τοξικότητα από άλλους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες

•Τοξικότητα από την στοχευμένη θεραπεία

Ανεπιθύμητες παρενέργειες της χημειοθεραπείας στο καρδιαγγειακό σύστημα 

•Καρδιακή Ανεπάρκεια

•Ισχαιμία

•Υπόταση

•Υπέρταση

•Διαταραχές του ρυθμού

•Οίδημα

•Θρομβοεμβολικά επεισόδια

   Παρακολούθηση των ογκολογικών ασθενών από τον κλινικό καρδιολόγο σε συνεργασία με τον ογκολόγο

      Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές για τον ορισμό, την διαγνωση ή τη θεραπεία της καρδιοτοξικότητας από τα αντινεοπλασματικά φαρμακα. Οπότε φαίνεται να είναι επιτακτική η ανάγκη οι εν λόγω κατευθυντήριες γραμμές να καθοριστούν. Εν τω μεταξύ, οι ασθενείς με καρκίνο και καρδιαγγειακές ασθένειες πρέπει να αντιμετωπίζονται με βάση τις υπάρχουσες κατευθυντήριες γραμμές του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας, της American Heart Association και της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας για τους καρδιολογικούς ασθενείς γενικότερα. 

      Η πρόληψη της καρδιοτοξικότητας ξεκινά πριν από την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου, με την συνεργασία του ογκολόγου και του καρδιολόγου. Ο πρώτος λαμβάνει ένα πλήρες ιστορικό και αξιολόγεί αντικειμενικά τον ασθενή όσον αφορά την θεραπεία ή/και την πρόληψη του καρκίνου ενώ ο δεύτερος αξιολογεί την καρδιαγγειακή λειτουργία, τις αιματολογικές εξετάσεις, την αρτηριακή πίεση, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, την αξιολόγηση των διαταραχών ρυθμού, το υπερηχογράφημα για την εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας. Σε ασθενείς με LVEF <50 font="" nbsp="">

     Έτσι, το καρδιαγγειακό προφίλ θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν από τον ογκολόγο για να αποφασιστεί η θεραπευτική προσέγγιση, όσον αφορά την επιλογή των φαρμάκων, το χρονοδιάγραμμα της θεραπείας η δόση του φάρμακου χορηγείται κατά τη διάρκεια κάθε συνεδρίας, η αθροιστική δόση, η οδός  χορήγησης είναι σημαντικοί παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη για την αποφυγή της καρδιοτοξικότητας.

     Ως φαίνεται, ο κλινικός καρδιολόγος και ο ογκολόγος θα πρέπει να συνεργαστούν από κοινού για τη βελτίωση της πρόγνωσης της νόσου και συνολική επιβίωση των ασθενών. 

     Οι κλινικές εκδηλώσεις της προκαλούμενης από τα χημειοθεραπευτικά καρδιοτοξικά φάρμακα είναι πολλές και διαφορετικές, ανάλογα με το είδος του χρησιμοποιούμενου φαρμάκου και την ύπαρξη ή όχι παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα. Η καλύτερη κατανόηση των παρενεργειών και η πληρέστερη επικοινωνία μεταξύ καρδιολόγων και ογκολόγων θα έχει όχι μόνο όφελος στην έγκαιρη πρόληψη κινδύνων αλλά και στην καλύτερη επιλογή αντινεοπλασματικών θεραπειών. 

      Έτσι, επιδιώκοντας να προβλέψει την αντίδραση του οργανισμού και της νόσου στη φαρμακευτική αγωγή, η εξατομικευμένη μοριακή και γονιδιωματική ιατρική στοχεύει σε ένα ακόμη υψηλότερο αγαθό υγείας: το «ΩΦΕΛΕΕΙΝ ΚΑΙ ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙ». 

      Ως φαίνεται, η ιπποκρατική παράδοση μας αφήνει τη σμίλη για να κατεργαστούμε το πέρασμα στη νέα κλινική ιατρική!

*Ο Απόστολος Δήμος είναι ιατρός Καρδιολόγος και διατηρεί Ιατρεία σε Βόνιτσα, Λευκάδα, Πρέβεζα και Άρτα.