Το Κέντρο Κοινωνικής Ανάπτυξης του Δήμου Αμφιλοχίας ενημερώνει ότι οι αιτήσεις για εγγραφή και επανεγγραφή νηπίων στους παιδικούς σταθμούς του Δήμου Αμφιλοχίας για το σχολικό έτος 2022-2023 θα πραγματοποιηθούν από τη Δευτέρα 9 Μαΐου έως και την Παρασκευή 3 Ιουνίου 2022......
ΕΝΤΥΠΟ 1
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
Ημερομηνία (*) : ……………………
ΝΟΜOΣ ΑΙΤΩΛ/ΝΙΑΣ
ΔΗΜΟΣ ΑΜΦΙΛΟΧΙΑΣ
Αρ. πρωτ. (*) : ………………………
Ν.Π.Δ.Δ. «ΚΕΝΤΡΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ
ΔΗΜΟΥ ΑΜΦΙΛΟΧΙΑΣ»
ΠΡΟΣ: ΠΑΙΔΙΚΟ ΣΤΑΘΜΟ …………………………….. |
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΓΙΑ
ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΚΟ ΣΤΑΘΜΟ
|
ΕΠΑΝΕΓΓΡΑΦΗ ΝΕΑ ΕΓΓΡΑΦΗ
|
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΙΔΙΟΥ |
|
|
ΑΜΚΑ |
|
|
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ |
|
|
ΗΛΙΚΙΑ |
ΕΤΗ |
ΜΗΝΕΣ |
ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ
ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ |
|
|
ΑΔΕΡΦΑΚΙ ΣΕ ΠΑΙΔΙΚΟ
ΣΤΑΘΜΟ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΑΜΦΙΛΟΧΙΑΣ |
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΙΔΙΟΥ |
ΣΤΑΘΜΟΣ |
ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ |
|
ΤΗΛΕΦΩΝΟ |
|
Όπου (*) συμπληρώνεται
από την Υπηρεσία
Συνημμένα:
1. Ληξιαρχική Πράξη Γεννήσεως
2. Πιστοποιητικό Οικογενειακής Κατάστασης
3. Βεβαίωση γιατρού
και φωτοτυπία βιβλιαρίου υγείας
4. Εκκαθαριστικό Σημείωμα φορ. Έτους 2022
(εισοδήματα έτους 2021)
5.………………………………………
6………………………………………
ΕΝΤΥΠΟ 1
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΩΝ
ΠΑΤΕΡΑΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ |
|
ΟΝΟΜΑ |
|
Α.Φ.Μ.- ΑΜΚΑ |
|
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ |
|
ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ |
|
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ –
ΤΑΧ.ΚΩΔΙΚΑΣ |
|
ΠΕΡΙΟΧΗ/ΔΗΜΟΣ |
|
ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ |
|
ΤΗΛ. ΚΙΝΗΤΟ |
|
E-MAIL |
|
A.Δ.Τ. ή ΑΡ.
ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ |
|
ΑΔΕΙΑ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ |
|
ΜΗΤΕΡΑ
ΕΠΩΝΥΜΟ |
|
ΟΝΟΜΑ |
|
Α.Φ.Μ. - ΑΜΚΑ |
|
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ |
|
ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ |
|
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ –
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ |
|
ΠΕΡΙΟΧΗ/ΔΗΜΟΣ |
|
ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ |
|
ΤΗΛ. ΚΙΝΗΤΟ |
|
E-MAIL |
|
A.Δ.Τ. ή ΑΡ.
ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ |
|
ΑΔΕΙΑ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ |
|
ΑΜΦΙΛΟΧΙΑ,
…../……./2022
Ο ΑΙΤΩΝ / Η ΑΙΤΟΥΣΑ
ΕΝΤΥΠΟ 1
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΔΗΜΟΣ ΑΜΦΙΛΟΧΙΑΣ
Ν.Π.Δ.Δ. «ΚΕΝΤΡΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ
ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΔΗΜΟΥ ΑΜΦΙΛΟΧΙΑΣ»
ΚΕ.Κ.Α.Δ.Α.
ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ
(Να συμπληρωθεί από Παιδίατρο)
Ονοματεπώνυμο:…………………………………………………………………....................................................
Ημερομηνία
γέννησης:…………………………………………………………………………………………………..
Βάρος
σώματος:………………………………………………………………………………………………………….
Χρόνιο
νόσημα:…………………………………………………………………………………………………………..
Αλλεργικές εκδηλώσεις (Φάρμακα, τροφές,
κλπ.):…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….………….………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ανάπτυξη:…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………….………………………………………………….
Εξέταση κατά συστήματα:
…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………….…………………………………………………………………….
Έλλειψη G6PD
|
|
ΝΑΙ ΟΧΙ
Επεισόδιο σπασμών:
ΝΑΙ
ΟΧΙ
|
|
Εάν ναι,
αιτία:…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Υπάρχουν φάρμακα που δεν πρέπει να παίρνει
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..
Άλλες παρατηρήσεις:
……………………………………………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………………………………..
Ο/Η
………………………………………………………………………………………………………………..είναι πλήρως εμβολιασμένος/-η για
την ηλικία του και υγιής. Μπορεί να φιλοξενηθεί σε παιδικό σταθμό και να
συμμετέχει στις επιτηρούμενες δραστηριότητες του σταθμού (π.χ. μουσικοκινητική,
γυμναστικές ασκήσεις).
Ημερομηνία …………/…………/2022
Ο/Η ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ
(υπογραφή –
σφραγίδα)
Να
συμπληρωθούν από τον παιδίατρο με ένα √ τα
εμβόλια που έχουν γίνει, στη δε τελευταία δόση, να αναγράφεται η ημερομηνία που
αυτή έγινε.
ΕΜΒΟΛΙΑ |
1Η
ΔΟΣΗ |
2Η
ΔΟΣΗ |
3Η
ΔΟΣΗ |
4Η
ΔΟΣΗ |
5Η
ΔΟΣΗ |
Διφθερίτιδας Τετάνου Κοκκύτη (DTP ή DTaP) |
|
|
|
|
|
Πολιομυελίτιδας (Polio) |
|
|
|
|
|
Αιμόφιλου της ινφλουέντζας (Ηib) |
|
|
|
|
|
Ηπατίτιδας Β (HepB) |
|
|
|
|
|
Ιλαράς Ερυθράς Παρωτίτιδας (MMR) |
|
|
|
|
|
Φυματική Δοκιμασία (Mantoux) |
|
|
|
|
|
Φυματίωσης (BCG) |
|
|
|
|
|
Μηνιγγιτιδόκοκκου |
|
|
|
|
|
Πνευμονιόκοκκου |
|
|
|
|
|
Ανεμοβλογιάς |
|
|
|
|
|
Ηπατίτιδας Α |
|
|
|
|
|
Λοιποί εμβολιασμοί |
|
|
|
|
|
Ημερομηνία …………/…………/2022
Ο/Η ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ
(υπογραφή –
σφραγίδα)
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Τι λες γι αυτό αγαπητό Ξηρόμερο